Задача лечения состоит в устранении причины, улучшении функции миокарда и редуцировании глубоких циркуляторных и гуморальных расстройств. Еще с самого начала необходимо выяснить причину сердечной недостаточности, чтобы лечение было адекватным. Так, например, с сердечной недостаточностью, вызванной желудочковой тахикардией, можно справиться только путем назначения подходящего антиаритмического лечения (лидокаин; дигиталисовые глюкозиды противопоказаны). Сердечную недостаточность при транспозиции крупных сосудов у новорожденного можно преодолеть только с помощью баллонной септостомии предсердий.
Лечение сердечной недостаточности комплексное и включает: медикаментозные средства (кардиотонические, диуретические, седативные и в зависимости от этиологии — противоинфекционные и противовоспалительные), кислородотерапию, коррекцию кислотно-щелочного равновесия, режим психо-физической активности, диетическое питание и тотальные или паллиативные оперативные коррекции сердечных и сосудистых деффектов.
Дигиталисовые глюкозиды остаются основным кардиотоническим средством при лечении сердечной недостаточности. Экспериментально подтверждено преимущественно систолическое действие дигиталиса. Действие через вагус — второстепенное. Считается, что первичное действие связано с более эффективным использованием энергии высокоэргических фосфатных АТФ- и КФ-соединений. Угнетающее действие на К—Na-насосную систему появляется при более высоких концентрациях дигиталисовых глюкозидов.
Новые данные объясняют повышенную контрактильную способность с потенцированием связи возбуждение — контракция путем увеличения концентрации ионизированного кальция в эндоплазме миокардиальной клетки. Три дигиталисовых глюкозида (дигитоксин, ланатозид С и дигоксин), в настоящее время используемых в чистом виде, имеют различные фармакодинамические качества — абсорбция, латенция, период максимального действия, кумуляция и элиминация.
Дигитоксин характеризуется замедленным действием н весьма выраженными кумулятивными свойствами. Применяется для продолжительного лечения и для медленного насыщения у детей более старшего возраста. Глюкозид лананозид С обладает подобным строфантину быстрым действием и слабой кумуляцией. Это хорошее средство для лечения острой сердечной недостаточности, для быстрого и мед ленного насыщения, но используется также и в качестве поддерживающей терапии у маленьких детей. Диатоксин занимает промежуточное место между дигитоксином и ланатозидом С, но по своим фармакодинамическим качествам более близок к ланатозиду С, поэтому дозируется таким же образом. Бета-метилдигоксин (Lanitop) имеет почти 100% резорбцию при оральном применении и очень хорошо переносится новорожденными и грудными детьми при сахарном диабете. Короткий латентный период, возможность орального применения и продолжительный период максимального действия утвердили практически предпочтение препаратов ланатозида С, дигоксина и метилдигоксина в качестве, насыщающего лечения перед строфантином. Использование последнего остается правомерным в тех случаях, когда существует сверхчувствительность к препаратам дигиталиса и при сверхострой сердечной недостаточности (кардиогенный шок!). В связи с более слабым вагусным действием строфантину отдается предпочтение при значительной аортальной недостаточности и состояниях брадикардии.
В современной практике дигиталисовые препараты применяют в начальном периоде быстрого или медленного насыщения с последующим поддерживающим лечением. Дозировка у детей от 1 до 24 мес более высока в связи с относительно большой массой сердца и лучшей переносимостью дигиталисовых глюкозидов. Выбор медикамента, способ применения и доза зависят от остроты развития сердечной недостаточности, характера сердечного заболевания и ожидаемого действия. Так, например, при диффузных воспалительных изменениях миокарда чувствительность к дигиталисовым глюкозидам повышена и терапевтический и токсический порог очень близки или сливаются.
Быстрая дигитализация внутривенным путем описана в разделе пренатальная диагностика медицинского сайта и необходима при суправентрикулярных пароксизмальных тахикардиях, предсердном трепетании и выраженных тахиформах предсердного мерцания, а также и при других формах острой сердечной недостаточности. Она должна проводиться в больничной обстановке и под строгим контролем включающим и ЭКГ. Начинается с части дозы, а остальное количество вводится несколько раз в течение 24 ч, если не наступает признаков интоксикации. При отсутствии удовлетворительного действия последнюю дозу можно осторожно повторить с интервалом в 8—12 ч в следующие сутки.
В практике очень часто применяют медленное дигиталисовое насыщение в продолжение 2—4 дней (в зависимости от полученного лечебного действия). Медленное насыщение может быть проведено парентерально или пероральио, а у детей грудного возраста с сердечной недостаточностью оно, как правило, проводится парентерально.
После насыщения переходят к поддерживающему лечению, продолжительность которого зависит от причины сердечной недостаточности и может составлять много месяцев и лет. Для детей более старшего возраста чаще используются препараты дигитоксина — они больше кумулируются. Как правило» предвидят перерыв 1—2 дня в неделю. При симптомах дигиталисовой интоксикации лечение временно прекращают и назначают атропин и соли калия.
Противопоказаниями к назначению дигиталисовых глюкозидов являются; сверхчувствительность к ним, наличие желудочковых пароксизмальных тахикардии, трепетание и мерцание желудочков, атриовентрикулярные блокады I и II степени. Противопоказано одновременное внутривенное введение препаратов дигиталиса и кальция, вызывающее проявление острого токсического действия дигиталисовых глюкозидов.
